داء السكري و شهر رمضان
الدكتورة وفاء مندو
اختصاصية بأمراض الغدد الصم والسكري
عضو هيئة تعليمية في كلية الطب البشري جامعة دمشق
طبيبة مشرفة في شعبة الغدد في مشفى المواساة الجامعي
يشكل صيام شهر رمضان واحداً من أركان الإسلام الخمسة . وبالرغم من وجود بعض الدلائل على أن الصيام المتقطع خلال شهر رمضان قد يكون ذا فائدة في إنقاص الوزن وعوامل الخطورة القلبية الاستقلابية ، إلا أنه لا يوجد دليل قوي على أن هذه الفوائد تنطبق على مرضى السكري .
تؤكد توصيات ADA , EASD على أهمية عوامل المريض والمراضات الأخرى عند انتقاء أدوية السكري والتي تتضمن وجود الداء القلبي الوعائي العصيدي ، قصور القلب، الداء الكلوي المزمن، خطورة نقص السكر ، اعتبارات الوزن ، والكلفة .
يشكل التثقيف والاستشارة قبل شهر رمضان الأساس لتدبير ناجح لمرضى السكري .ويجب أن يتضمن ذلك المواضيع حول أهداف ضبط السكري ، المراقبة الذاتية لسكر الدم ، الحمية ، الفعالية الفيزيائية ومن ضمنها صلاة التراويح ، الأدوية وتعديل الجرعات ، التأثيرات الجانبية ، ومتى يجب كسر الصيام . يجب وبقوة نصيحة الأطفال مع سكري نمط 1 بعدم الصيام بسبب ارتفاع خطورة الاختلاطات الحادة مثل نقص سكر الدم وربما الحماض الخلوني السكري DKA .
يجب نصيحة النساء الحوامل اللواتي لديهن سكري أو سكري حملي بعدم الصيام بسبب النتائج السلبية على الام والجنين .
يشكل نقص سكر الدم هماً شائعاً خلال الصيام . ولمنع حوادث نقص وفرط سكر الدم فإننا نوصي بمبادئ الدعم والتثقيف والتدبير الذاتي للسكري . إن استخدام التقنيات الحديثة والمراقبة المستمرة لسكر الدم خلال شهر رمضان قد يفيد في التعرف على حوادث فرط ونقص سكر الدم المرتبطة بإغفال الجرعة أو تعديلها خلال الصيام ، وتبقى الكلفة المرتفعة عائقاً أمام هذه التقنيات .
قد يشكل صيام شهر رمضان تحدياً لمرضى السكري والأطباء بسبب احتمال زيادة خطورة الاختلاطات الحادة مثل نقص سكر الدم ، فرط سكر الدم ، التجفاف ، وربما DKA،بالرغم من قلة الدلائل على أنDKAيزداد في شهر رمضان . يشكل صيام شهر رمضان واحداً من أركان الإسلام الخمسة .، وهو إلزامي لكل المسلمين البالغين . وبالرغم من أن المرض يعطي الإعفاء من الصيام ،إلا أن الغالبية العظمى من المسلمين المصابين بالسكري لا يعتبرون أنفسهم مرضى ومعفين من الصيام و يختارون الصيام .، ويجب دعم هؤلاء المرضى ومساعدتهم على الصيام . قد يكون لصيام شهر رمضان تأثيراً إيجابياً على تقدير الذات ،إنقاص الشدة والقلق ، ضبط النفس ، والقدرة على التعاطف مع الآخرين .
الصيام المتقطع :
هو نمط طعام مع فترات متناوبة ما بين الطعام والصيام وتزداد شعبيته كوسيلة لإنقاص الوزن والسيطرة على الأمراض المزمنة . وقد يكون لأسباب دينية أو غير دينية مثل إنقاص الوزن . صيام شهر رمضان هو نوع من الصيام المتقطع وفيه يتم تناول الطعام في الليل حصرياً. وبحسب الدلائل المتوافرة حالياً ، يمكن للصيام المتقطع أن يكون آمناً لدى مرضى السكري اذا ما تم تحت الإشراف الطبي وقد يؤدي إلى إنقاص الوزن و البدانة المركزية والخضاب السكري . هناك دلائل أيضاً على أن الصيام المتقطع يحسن الحساسية للأنسولين ومشعرات الداء الوعائي القلبي CVD . يجب الملاحظة بأن صيام شهر رمضان يتضمن عدم تناول السوائل( الماء . يحمل الصيام المتقطع احتمالية حدوث نقص سكر الدم لدى مرضى السكري الذين يتناولون أدوية خافضة للسكر من تأثيراتها الجانبية نقص سكر الدم مثل مركبات السلفونيل يوريا والأنسولين .
مبادىء تدبير مرضى السكري نمط 2 خلال صيام شهر رمضان :
إن مفتاح التدبير الناجح للسكري خلال شهر رمضان يجب ألا يكون مختلفاً عن الهدف الأساسي من ضبط الأعراض ، منع تدهور ضبط السكر والوقاية من الاختلاطات الحادة .
التقييم ما قبل شهر رمضان :
من الضروري إجراء تقييم شامل قبل شهر رمضان من أجل تدبير مرضى السكري نمط 2 خلال هذا الشهر . ويتضمن هذا التقييم النقاط الأساسية مثل العمر، نمط الحياة ، العوامل الثقافية والاجتماعية والاقتصادية ، ووجود إمراضيات أخرى .وبذلك يتم تحديد فئة الخطورة التي يقع المريض ضمنها وبالتالي معرفة فيما إذا كان يمكنه الصيام بشكل آمن أم لا .
فئات الخطورة لدى مرضى السكري نمط 2 الذين يصومون خلال شهر رمضان :
المجموعة ذات الخطورة المرتفعة جداً : لا يوصى بالصيام :
نقص سكر دم شديد خلال الأشهر الثلاث السابقة لشهر رمضان
فرط سكر دم شديد مع متوسط سكر دم صيامي أو قبل الوجبات أكثر من 300 مغ/دل
أو خضاب سكري أكثر من 10%
قصة نقص سكر دم متكرر أو نقص سكر دم بدون أعراض
حماض خلوني سكري أو حالة فرط تناضح خلال الأشهر الثلاث السابقة لشهر رمضان
مرض حاد
القيام بجهد فيزيائي شديد
الحمل
التحال المزمن
المرضى الذين لديهم عته هام أو خلل إدراك
المجموعة ذات الخطورة المرتفعة :يمكن اختيار عدم الصيام :
فرط سكر دم متوسط ( متوسط سكر الدم 150-300مغ/دل) أو خضاب سكري بين 8-10%
اختلاطات وعائية كبيرة أو صغيرة هامة
العيش وحيداً مع المعالجة بالأنسولين أو السلفونيل يوريا
وجود مراضات أخرى تمقل عوامل خطورة إضافية مثل قصور القلب ، السكتة لدماغية ، الخباثة ، القصور الكلوي
كبار السن : أكبر من 75 سنة
المجموعة ذات الخطورة المتوسطة : يمكن الصيام مع الحذر :
مرضى السكري نمط 2 بدون اختلاطات مع خضاب سكري أقل من 8% معالجين بتعديل نمط الحياة ،الميتفورمين ، TZD ، المعالجات المعتمدة على الانكريتين ، SGLT2i ، و/أو محرضات إفراز الأنسولين قصيرة الأمد .
المجموعة ذات الخطورة المنخفضة : يمكن الصيام :
مرضى السكري نمط 2 بدون اختلاطات مع خضاب سكري أقل من 7% معالجين بتعديل نمط الحياة ، الميتفورمين ، TZD ، المعالجات المعتمدة على الانكريتين .
خطة تدبير السكري خلال شهر رمضان :
من الضروري مراجعة خطة المعالجة وتعديلها خلال شهر رمضان لتجنب حوادث نقص/فرط سكر الدم . يجب التعرف على عدم الالتزام بالأدوية والخوف من نقص سكر الدم والتأثيرات الجانبية للأدوية ونقص القدرة على الوصول للدواء قبل صيام شهر رمضان ومعالجة هذه المواضيع .
من المهم إعلام المريض بأن إجراء اختبار سكر الدم أثناء شهر الصيام لا يبطل الصيام ، وهو خطأ شائع في بعض بلدان العالم . يجب مراقبة سكر الدم بشكل منتظم أثناء الصيام خاصة عند من يتناولون الأنسولين أو محرضات إفرازه .
يجب تثقيف جميع المرضى حول أعراض نقص سكر الدم ، ووجوب إيقاف الصيام عند وجود أعراض نقص/فرط سكر الدم ، تجفاف ، أو مرض حاد ، أو بوجود سكر دم أقل من 70 أو أكثر من 300 مغ/دل . يحدد عدد مراقبات سكر الدم يومياً حسب كل حالة ، مع زيادة الحاجة لتكرار المراقبة عند من لديهم خطورة أكبر لنقص سكر الدم ، خاصة في المناطق ذات ساعات الصيام الأطول وذات المناخ الأكثر حرارة .
الخيارات العلاجية لدى مرضى السكري نمط 2 الذين يصومون وتتضمن نمط الحياة ، تدبير الوزن والأدوية :
تدبير نمط الحياة
المعالجة الغذائية الطبية و النماذج الغذائية في شهر رمضان :
استهلاك التمور :
يعتبر استهلاك التمر يوميا تقليدا جذريا لدى المسلمين ، خاصة خلال شهر رمضان .. وفي الحقيقة ، يوصى بالإفطار على التمر ( كما كان يفعل النبي محمد ص ) . حيث يملك التمر مشعراً سكرياً منخفضاً خاصة مع تناوله بكميات قليلة. لهذا يمكن الإفطار على 2-3 قطع من التمر بأمان .
الفعالية الفيزيائية وصلاة التراويح :
على الرغم من التشجيع على زيادة الفعالية الفيزيائية عموماً لدى مرضى السكري نمط 2 ،إلا أنه يجب الحذر أثناء شهر رمضان و يجب اعتبار صلاة التراويح خلال شهر رمضان بعد الإفطار جزءاً من التمرين اليومي .يجب تشجيع الفعالية الفيزيائية لدى مرضى السكري خلال شهر رمضان . على أية حال ، قد تؤدي التمارين الزائدة إلى خطورة أعلى لنقص سكر الدم وبالتالي يجب تجنبها ، خاصة قبل الإفطار ، لدى المرضى الذين لديهم خطورة أعلى لحدوث نقص سكر الدم والمرضى الذين يتناولون الأنسولين أو محرضات إفرازه .
الأدوية الخافضة لسكر الدم :
يجب أن يتم قرار البدء بدواء جديد للسكري أو تعديل جرعة الدواء الحالي قبل شهر رمضان خاصة بوجود مخاوف من نقص سكر الدم أو عدم تحمل الدواء.
توصيات تعديل المعالجة الدوائية لمرضى السكري نمط 2 خلال شهر رمضان :
الميتفورمين : لا تعديل على الجرعة الكلية اليومية
جرعة واحدة ، تؤخذ الجرعة المعتادة مع الإفطار
جرعتان ، الجرعة المعتادة مع الإفطار والسحور
ثلاث جرعات، يتم دمج جرعة الغداء مع جرعة الإفطار وتؤخذ جرعة الصباح على السحور
التركيبة بطيئة التحرر، تؤخذ عند الإفطار
SGLT2i :
لا حاجة عموماً لتعديل الجرعة ، ولكن يجب أن يكون المريض يتناوله قبل فترة جيدة من بدء شهر رمضان
التأكيد على الإماهة الجيدة ، وتؤخذ الجرعة المعتادة مع وجبة الإفطار
لا ننصح بالبدء بأخذ هذه المجموعة الدوائية مباشرة قبل أو أثناء شهر رمضان
GLP-1RAs :
لا حاجة عموماً لتعديل الجرعة ولكن يجب أن يكون المريض يتناوله بجرعة محتملة قبل عدة أسابيع من بدء شهر رمضان
إذا لم يمكن تحمله : يمكن إنقاص الجرعة أو إيقاف الدواء خاصة بوجود الغثيان أو الإقياء
DPP4 inhibitor :
لا حاجة عموماً لتعديل الجرعة ولكن يجب الأخذ بعين الاعتبار إنقاص جرعة SU المرافقة أو إيقافها
TZD :
لا حاجة عموماً لتعديل الجرعة
تؤخذ إما مع الإفطار أو السحور ، ويفضل مع الوجبة الأكبر وهي الإفطار عادة
تحتاج عموماً إلى 10-12 أسبوع للوصول إلى التأثير الأعظمي ، لذا يجب البدء بها قبل عدة أسابيع من بداية شهر رمضان
إنقاص جرعة SU المرافقة أو إيقافه
SU: يجب التفكير إما باستبداله ، إيقافه ،أو إنقاص الجرعة
مرة يوميا ، تؤخذ الجرعة المعتادة مع وجبة الإفطار
مرتان يوميا ، تؤخذ الجرعة المعتادة مع وجبة الإفطار و 50% من الجرعة المعتادة مع وجبة السحور
أما بالنسبة للمرضى الذين يتناولون الأنسولين فيتم تعديل الجرعة في رمضان حسب التوصيات التالية :
قبل شهر رمضان : تناول أنسولين مع SU
خلال شهر رمضان: التفكير بإيقافSU
قبل شهر رمضان : تناول أي أنسولين
خلال شهر رمضان: محاولة المعايرة وتثبيت الجرعة لتحقيق ضبط جيد لسكر الدم قبل بدئ شهر رمضان ومن ثم تعديل الجرعة خلال شهر رمضان حسب الحاجة
الأنسولين القاعدي
قبل شهر رمضان: مرة يومياً ، خلال شهر رمضان: يؤخذ مع وجبة الإفطار، ولكن يمكن التفكير بإنقاص الجرعة بمقدار 20%
قبل شهر رمضان: مرتان يومياً ، خلال شهر رمضان: تؤخذ الجرعة الصباحية المعتادة مع وجبة الإفطار و 50% من جرعة المساء المعتادة مع وجبة السحور
قبل شهر رمضان: الأنسولين سريع التأثير
خلال شهر رمضان: تؤخذ جرعة الصباح المعتادة مع وجبة الإفطار ، تلغى جرعة الغداء ، وتؤخذ 50% من جرعة المساء المعتادة مع وجبة السحور عند الضرورة
قبل شهر رمضان: الأنسولينات المخلوطة مسبقاً
خلال شهر رمضان: تؤخذ جرعة الصباح المعتادة مع وجبة الإفطار و50% من جرعة المساء المعتادة مع وجبة السحور. تلغى جرعة الغداء إذا كان لمريض يتناول ثلاث جرعات يومياً .
توصيات لتعديل الأنسولين المخلوط مسبقاً خلال شهر رمضان:
سكر الدم الصيامي/ قبل الوجبة: أكثر من 300 مغ/دل
ما يجب القيام به : إيقاف الصيام و زيادة جرعة الأنسولين اليومية بمقدار 20%
سكر الدم الصيامي/ قبل الوجبة: أكثر من 180 مغ/ دل
ما يجب القيام به : زيادة جرعة الأنسولين اليومية بمقدار 10%
سكر الدم الصيامي/ قبل الوجبة: 100-180
ما يجب القيام به: لا تعديل
سكر الدم الصيامي/ قبل الوجبة: أقل من 70 مغ/دل
ما يجب القيام به : إيقاف الصيام و إنقاص جرعة الأنسولين اليومية بمقدار 20%
سكر الدم الصيامي/ قبل الوجبة: أقل من 50 مغ / دل
ما يجب القيام به : إيقاف الصيام و إيقاف الأنسولين و أو إنقاص جرعة الأنسولين اليومية بمقدار 30-40%
بشكل عام : يوصى بإنقاص أو إيقاف جرعة أي دواء خافض لسكر الدم عند وجود خطورة لنقص سكر الدم خلال شهر رمضان خاصة إذا كان الخضاب السكري دون 6,5 % أو بوجود قصة حديثة لنقص سكر الدم .
نقص سكر الدم :
يشكل نقص سكر الدم الشاغل الأكثر شيوعاٌ لمرضى السكري الذين يتطلعون لصيام شهر رمضان . حيث أظهرت الدراسات زيادة هامة في كل أشكال نقص سكر الدم لدى مرضى السكري خلال صيام شهر رمضان .
الأطفال والسكري نمط 1 :
يختلف تدبير الأطفال واليافعين المصابين بالسكري نمط 1 بشدة بين الدول العربية ، ويبقى نقص سكرالدم أثناء الصيام الهم الأول . يجب النصيحة و بشدة بعدم صيام الأطفال المصابين بالسكري نمط 1 وتحتاج عائلات هؤلاء المرضى للتثقيف الجيد لتدبير نظام الأنسولين و CGM لإنقاص خطورة نقص سكرالدم فيما إذا أصروا على الصيام .
السكري الحملي أو السكري والحمل :
توصي معظم الدلائل الإرشادية بعدم صيام الحوامل السكريات لما لذلك من تأثيرات سلبية على الأم والجنين معاً .
الخلاصة :
يشكل الصيام خلال شهر رمضان المبارك واحداً من أركان الإسلام الخمسة . ويشكل المرض مثل السكري سبباً للإعفاء من الصيام . وبالرغم من وجود دليل على أن الصيام المتقطع قد يفيد في إنقاص الوزن وله بعض الفوائد القلبية الوعائية ، إلا أن الدليل ضعيف على انطباق ذلك على الأشخاص الذين لديهم داء سكري .
تؤكد توصيات ADAlEASD لتدبير السكري على الحاجة للأخذ بعين الاعتبار المراضات الأخرى لدى المريض عند اتخاذ قرار اختيارات المعالجة مثل ASCVD ، قصور القلب و القصور الكلوي وخطورة نقص سكر الدم ، اعتبارات الوزن ، والكلفة الاقتصادية .
يجب اتخاذ قرار الصيام بالمشاركة بين الطبيب والمريض . يجب تثقيف المريض والاستشارة من أجل تدبير ناجح للسكري خلال شهر رمضان . ويجب أن يتضمن ذلك جميع لنواحي المهمة مثل هدف الضبط ،SMBG ، الحمية ، الفعالية الفيزيائية بما فيها صلاة لتراويح ، تعديلات أدوية السكري خلال شهر رمضان والتأثيرات الجانبية واتخاذ قرار إيقاف الصيام .
يجب نصيحة مرضى السكري نمط 2 مع مراضات أخرى متعددة واختلاطات السكري وكذلك مرضى السكري نمط 1 بعدم الصيام بسبب الخطورة المرتفعة جداً لتطوير الاختلاطات .يجب أيضاً نصيحة الحوامل اللواتي لديهن سكري مسبقاً أو سكري حملي بعدم الصيام بسبب النتائج السلبية المحتملة على الأم والجنين.
معاً نحو صيام آمن وصحي لمرضى السكري
وكل عام وأنتم بألف خير
