| التركيب |
كل كبسوله ريستوبريل 10 تحتوي 10ملغ راميبريل.
|
| آلية التأثير |
يثبط راميبريل (ومستقلبه راميبريلات) الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE).
إن الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) عبارة عن ببتيديل دي ببتيداز الذي يحفز تحول أنجيوتنسين I إلى أنجيوتنسين IIالمقبض للأوعية الدموية. كما ينبه أنجيوتنسين II إفراز الألدوستيرون من قشر الكظر.
يثبط راميبريل الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) مما ينتج عنه تناقص أنجيوتنسين II البلاسمي، الذي يؤدي بدوره إلى تناقص الفعل المقبض للأوعية الدموية وتناقص إفراز الألدوستيرون. يسبب تناقص إفراز الألدوستيرون زيادة قليلة في بوتاسيوم المصل.
يعد إنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) شبيهاً بالكينيناز، وهو إنزيم مسؤول عن تقويض البراديكينين، يتدخل البراديكينين في الفعالية المقبضة للأوعية الدموية. لذا فإن تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ينتج عنه زيادة مستويات البراديكينين، الذي يلعب دوراً أيضاً في تأثيراته الخافضة للضغط الشرياني حتى عند مرضى ارتفاع الضغط منخفض الرينين.
|
| الدَّينامِيكية الدَّوائِيَّة |
بعد جرعة فموية واحدة من راميبريل 2.5 ملغ إلى 20 ملغ ينتج عنها تثبيط 60%-80% لإنزيم المحول للأنجيوتنسين بعد أربع ساعات من الجرعة، و تثبيط حوالي 40%-60% بعد 24 ساعة. بعد جرعات فموية متعددة من 2 ملغ أو أكثر من الراميبريل يسبب تثبيط حوالي 90% من الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بعد 4 ساعات من الجرعة. إن التأثير المديد حتى بالجرعات المتعددة الصغيرة للدواء تعكس إشباع مواقع ربط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE بواسطة راميبريلات وتحرره البطئ من هذه المواقع.
|
| الحرائك الدوائية |
الامتصاص:يصل الدواء للتركيز البلاسمي الأعظمي خلال ساعة. يمتص 50%-60% من الدواء على الأقل ، ولا يتأثر إمتصاصه بوجود الطعام في السبيل المعدي المعوي، لكن ذلك ينقص سرعة امتصاصه.
التوزع: تَشَطُّر مجموع الإستر (بشكل رئيسي في الكبد) فيحول راميبريل إلى راميبريلات المستقلب الفعال.
يصل المستقلب الفعال للتركيز البلاسمي الأعظمي خلال 2-4 ساعات من أخذ الدواء. يبلغ ارتباط البروتين مع راميبريل حوالي 73% ومع راميبريلات حوالي 56%.
الاستقلاب:يستقلب راميبريل بشكل كامل تقريباً إلى مستقلب راميبريلات، يعد هذا المستقلب ذو فعالية مثبطة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) أقوى بـ 6 أضعاف من الراميبريل.
الإطراح: بعد الإعطاء الفموي للراميبريل، يطرح حوالي 60% من الدواء ومستقلباته في البول، وحوالي 40% في البراز. الدواء المستعاد بالبراز يمثل الإطراح الصفراوي للمستقلبات وللدواء غير الممتص. يكشف أقل من 2% من الراميبريل المعطاة في البول دون تبدل.
|
| الاستطبابات |
يستعمل ريستوبريل في الحالات التالية:
· معالجة ارتفاع الضغط الشرياني، لوحده أو مشاركة مع المدرات البولية الثيازيدية.
· تنقص من خطر احتشاء العضلة القلبية والسكتة الدماغية، والوفيات من الأسباب القلبية ، حيث يستطب استعمال ريستوبريل للمرضى بعمر 55 عاماً أو أكبر ذوي الخطورة العالية لتطور أحداث قلبية وعائية بسبب تاريخ من امرض الشريان التاجي، أو السكتة، أو مرض في الأوعية المحيطية، أو السكري المترافق مع أحد عوامل الخطر القلبية الوعائية على الأقل (ارتفاع الضغط الشرياني، ارتفاع الكوليستيرول الكلي، انخفاض HDL، التدخين ، أو بيلة الألبومين المجهرية)، يمكن أن يضاف ريستوبريل للعلاجات الأخرى (كخافضات الضغط، أو مضادات الصفيحات، أو خافضات شحميات الدم).
· فشل القلب (بعد احتشاء القلب): يستطب استعمال ريستوبريل عند المرضى المستقرين الذين يبدون علامات سريرية لفشل القلب الاحتقاني بعد عدة أيام من احتشاء القلب الحاد. حيث تبين أن إعطاء ريستوبريل لمثل هؤلاء المرضى ينقص خطر الوفيات ، وبنقص من خطر الفشل المتعلق بالاستشفاء (دخول المشفى) كما وينقص ترقي فشل القلب إلى الشكل الشديد والمعند.
|
| مضادات الاستطباب |
لا يستعمل هذا الدواء عند المرضى الذين لديهم حساسيه نحوه أو نحوأي من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) (المرضى الذين يعانوون من وذمة وعائية خلال المعالجة بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين).
|
| التحذيرات والإحتياطات |
التفاعلات التأقية والتفاعلات المتعلقة بها:بسبب أن هذه الأدوية تؤثر بشكل مباشر على جهاز الرينين أنجيوتنسين ألدوستيرون (مثبطات ACEIs) فهي تؤثر في استقلاب الايكوسانويد وعديدة الببتيد التي تتضمن البراديكينين الداخلي المنشأ. قد يعاني المعالجين بهذه الأدوية بما فيها الراميبريل من تأثيرات جانبية.
وذمة وعائية في الرأس والعنق:إن المرضى الذين لديهم تاريخ وذمة وعائية غير مرتبطة بالمعالجة بالـ ACEIs قد يكون لديهم احتمال زيادة خطر الوذمة الوعائية عند تناولهم مثبط ACE. وقد تحدث وذمة الوجه والأطراف والشفاه واللسان والمِزْمار والحنجرة عند بعض المرضى المعالجين بمثبطات ACE.إوذا حدثت فيجب إيقاف ريستوبريل والبدء بمعالجة ملائمة مباشرة (محلول أبِينيفرِين حقن تحت الجلد 1:1000 (0.3 مل -0.5 مل).
وذمة وعائيةبالأمعاء:
قد تحدث وذمة وعائية بالأمعاء حسب التقارير عند المعالجين بمثبطات ACE. يعاني هؤلاء المرضى من ألم بالبطن (مع أو بدون غثيان وإقياء).
تفاعلات تأقية خلال التعرض الغشائي:قد تحدث تفاعلات تأقيةعند مرضى التحال المعالجين بشكل متواقت بمثبطات ACE. قد تحدث تفاعلات تأقية أيضاً عند الخاضعين لرحلان الـLDL مع امتصاص سلفات بالدكستران.
اختلال الوظيفة الكلوية :
قد يلي تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تبدلاً في وظيفة الكلية عند الأشخاص المؤهبين. كما في المصابين بفشل القلب الاحتقاني الشديد الذين تعتمد وظيفة الكلية لديهم على نشاط جهاز رينين- أنجيوتنسين-ألدوستيرون.
إن المعالجة بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بما فيها راميبريل قد تترافق مع قله البول أو ترقي آزوتيمية (فرط أزوت الدم) وبشكل نادر قصور كلية حاد .ان المصابين بارتفاع الضغط الشرياني المترافق بتضيق الشريان الكلوي أحادي أو ثنائي الجانب، قد يحدث لديهم ارتفاع نتروجين اليوريا وكرياتينين المصل.تدل الدراسات أن هذه التغيرات عكوسة عند إيقاف الدواء أو المدرالبولي. مما يتطلب مراقبة وظيفة الكلية خلال الأسابيع الأولى من المعالجة إنقاص جرعة الدواء و/ أو إيقاف المدر البولي.
قلةالعدلات،ندرة المحببات :يمكن أن يحدث بشكل نادر نقصاً خفيفاً في تعداد الخلايا الحمراء ومحتوى الهيموغلوبين وتعداد الصفيحات عند المعالجة بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، يجب مراقبة تعداد الكريات البيض عند المرضى الذين يعانون من أمراض الكولاجين الوعائية خاصة المترافقة مع اختلال وظيفة الكلى.
هبوط ضغط الدم : قد يسبب الدواء هبوطاًبالضغط متصاحباً بالاعراض عند المعالجين بالأدوية المستنفذة للحجم أوالمستنفذة للملح كالمدرات البولية. أو المحدد لديهم الملح، أو مرضى التحال، أو الإسهال، أو الإقياء. يجب تصحيح الحجم واستنفاذ الأملاح قبل البدء بالمعالجة بالريستوبريل. في حال حدوث هبوط الضغط الشديد، يوضع المريض بوضعية الاستلقاء ويسرب وريداً في حال الضرورة محلول ملحي فيزيولوجي.
فشل القلب الاحتقاني :عند المرضى المصابين بفشل القلب الاحتقاني مع أو دون مرافقة قصور الكلية، قد يسبب مثبط ACE هبوط ضغط مفرط من الممكن أن يترافق مع قلة البول (شح البول) وفرط آزوت الدم مع فشل كلية حاد. تتطلب معالجة مثل هؤلاء المرضى البدء بالريستوبريل تحت مراقبة طبية لمدة اسبوعين من المعالجة وعندما تزاد جرعة ريستوبريل أو المدرات.
الجراحة والتخدير:المرضى الخاضعين للجراحة أو التخدير بعوامل تسبب هبوط الضغط. قد يحصر راميبريل تشكل أنجيوتنسين II الذي من الممكن أن يحدث بشكل ثانوي معاوض لتحرر الرينين. قد يصحح هبوط ضغط الدم الذي يحدث كنتيجة لهذه الالية بتصحيح تمدد الحجم.
الفشل الكبدي واختلال وظيفة الكبد: من النادر أن تترافق الأدوية المثبطة لإنزيم المحول للأنجيوتنسين بيرقان ركودي. (يوقف الدواء عند ظهور اليرقان أو ارتفاع ملحوظ بإنزيمات الكبد ).
الوفيات والمرض عند الجنين والوليد : قد تسبب مثبطات الإنزيم المحول لأنجيوتنسين أمراضا ووفيات عند إعطائها للأم الحامل .لذا عند اكتشاف الحمل ،توقف المعالجة بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين .
ان استعمال مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أثناء الثلثين الثاني والثالث من الحمل قد يترافق مع ضرر على الوليد والجنين ، يشمل هبوط الضغط ، نقص تنسج القحف ، زرام ، فشل الكلية والوفاة .
الحصار المزدوج لجهاز رينين أنجيوتنسين ألدوستيرون: لم تبد مشاركة تلميسارتان مع ريستوبريل أي فائدةمتعلقه بالوفيات القلبية الوعائية ، احتشاء عضل القلب ، السكتات ، ومرضى فشل القلب المقيمين في المشافي مقارنة بالعلاج الآحادي، بل زادت من احتمال حدوث اعتلال وظيفة الكلية الهام سريريا ، لذا لا يوصى بمشاركة تلميسارتان مع ريستوبريل.
فرط بوتاسيوم الدم : يمكن أن يحدث فرط بوتاسيوم الدم بشكل تقريبي بنسبة (1%) عند مرضى ارتفاع الضغط المعالجين بهذا الدواء. لكن تبين في معظم الحالات أن فرط بوتاسيوم الدم يزول بمتابعة العلاج في قيم معزولة.
السعال :يمكن للأدوية المثبطة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين أن تحدث سعالاً مستمراً غير منتجاً نتيجة لتثبيط تقويض البراديكينين داخلي المنشأ، يزول دائما بإيقاف العلاج.
|
| التاثيرات الجانبية |
قد يسبب الدواء كغيره من الأدوية المثبطة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين، سعال ، دوخة، هبوط ضغط، أو وذمة وعائية، تفاعلات تأقية، دموية، أو هضمية.
اكثر التأثيرات السريرية الجانبية تواترا : صداع ، دوخة ، تعب ، وهن ، لكن اكثر الأسباب الشائعة لإيقاف الدواء السعال ، دوخة ، عنانة .
|
| التداخلات الدوائية |
المدرات البولية:إن المعالجين حديثاً بالمدرات البولية، قد يعانوا من تناقص في ضغط الدم عند البدء بالمعالجة بالريستوبريل. يمكن الإقلال من التأثير الخافض لضغط الدم من خلال إنقاص جرعة المدر أو إيقافه، وزيادة الوارد من الملح قبل البدء بالمعالجة بالريستوبريل . اذا لم يكن ذلك ممكنا تنقص جرعة البدء .
- عند مشاركة الريستوبريل مع المدرات الثيازيدية ينقص فقدان البوتاسيوم المحتمل، بينما يزداد إحتمال خطر فرط بوتاسيوم الدم عند مشاركته مع المدرات الموفرة للبوتاسيوم (سبيرونولاكتون، أميلوريد، ترياميترين)، أو مع المتممات الحاوية على البوتاسيوم. لذا يجب مراقبة بوتاسيوم الدم عند حدوث المشاركات الدوائية.
- الليثيوم: يمكن أن يزداد مستوى الليثيوم و اعراض سمية الليثيوم في المصل عند المرضى المعالجين بالأدوية المثبطة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين بالتزامن مع الليثيوم، لذا يوصى بمراقبة مستويات ليثيوم المصل. كما يزداد خطر سمية الليثيوم عند استعمال المدرات البولية.
- الأدوية الأخرى: لا يتداخل الطعام مع الريستوبريل أو مع مستقلبه الفعال، كذلك لا يوجد تداخل دوائي مع الديجوكسين، مضادات الحموضة، فورسيميد ، السيميتيدين، إندوميتاسين، سيمفاستاتين. كما لا يسبب إعطاء الوارفارين مع الريستوبريل أية تأثيرات عكسية على الفعل المضاد للتخثر للوارفارين. إن مشاركة ريستوبريل مع مضادات الالتهاب غير الستيروئيديةيزيدعلى نحو نادر من سوء فشل الكلية مع زيادة بوتاسيوم المصل.
|
| الحمل والإرضاع |
الحمل:ينتمي الدواء للفئة C (بالثلث الأول) وللفئة D (بالثلث الثاني والثالث). قد يسبب الدواء أضراراً على الجنين (زيادة معدل الوفيات والمرض )عند إعطائه للأم الحامل، لذا عند إكتشاف الحمل، توقف المعالجة بهذا الدواء.
الإرضاع: يتواجد الدواء بتراكيز منخفضة في حليب الأم بعد تناول جرعات متعددة منه. لكن لم تكشف الجرعة الواحدة في حليب الأم، لذا لا يستعمل الدواء عند الأم المرضع.
الأطفال : لم تؤكد سلامة وفعالية الدواء عند الأطفال .
|
| اختلال وظيفة الكلية |
بناء على تصفية الكرياتينين :يصنف المرضى بناء على تصفية الكرياتينين الى اربع مجموعات : طبيعيين عندما تكون تصفية الكرياتينين اكبر من 80 مل /دقيقة ، او مصابين باختلال خفيف في وظيفة الكلية عندما تكون تصفية الكرياتينين بين 40- 80 مل / دقيقة ، او مصابين باختلال معتدل في وظيفة الكليه عندما تكون تصفية الكرياتينين بين 15-40 مل / دقيقة ، او مصابين باختلال شديد في وظيفة الكلية عندما تكون تصفية الكرياتينين اقل من 15 مل /دقيقة . المساحة تحت المنحني لمستقلب راميبريلات اعلى بحوالي 1.7 ضعف ، اعلى بحوالي 3.0 ضعف و3.2 ضعف عند المصابين باختلال وظيفة الكلية الخفيف ، المعتدل والشديد على التوالي مقارنة مع الأشخاص ذوي الوظيفة الكلوية الطبيعية تقترح النتائج أن الجرعة البدئية من الراميبريل يجب ان تعدل بشكل تنازلي عند المرضى المصابين باختلال الوظيفة الكلوية المعتدل إلى الشديد.
|
| الجرعة والاستعمال |
ارتفاع الضغط الشرياني:
الجرعة البدئية الموصى بها 2.5 ملغ ريستوبريل مرة واحدة يومياً عند المرضى غير المستعملين للمدرات البولية. وتضبط الجرعة وفق استجابة الضغط الدموي. يتراوح مجال جرعة الصيانة الإعتيادية بين 2.5 – 20 ملغ يومياً، كجرعة واحدة أو مقسمة على جرعتين. قد ينقص التأثير الخافض للضغظ عند بعض المرضى المعالجين مرة واحدة يوميا، لذا يلجأ الى زيادة الجرعة او اعطاء الدواء بجرعتين يوميا . وفي حال عدم السيطره على الضغط الدموي بواسطة الراميبريل وحده يلجأ الى اضافه المدرات البوليه .
الانقاص من خطرإحتشاء عضلة القلب، السكتة الدماغية والوفيات القلبية الوعائية:
الجرعة البدئية 2.5 ملغ ريستوبريل مرة واحدة يومياً لمدة أسبوع واحد، ثم 5 ملغ مرة واحدة يومياً لمدة ثلاثة اسابيع لاحقة، ثم تزاد حسب التحمل، إلى جرعة الصيانة 10 ملغ مرة واحدة يومياً. اذا كان الضغط الشرياني للمريض مرتفعا او في الحالات التاليه لإصابة حديثة بإحتشاء عضل القلب يمكن اعطاء ريستوبريل بجرعات مجزأة .
جرعة مرضى فشل القلب التالي لإحتشاء عضلة القلب:
لمعالجة المرضى بعد إحتشاء عضلة القلب الذين يبدون أعراض وعلامات قصور قلب إحتقاني، جرعة البدء 2.5 ملغ مرتين/يومياً (5 ملغ يومياً). في حال حدوث هبوط الضغط تخفض الجرعة إلى 1.25 ملغ مرتين يومياً. في حال تحمل المريض، تزاد الجرعة بعد أسبوع من الجرعة البدئية لتصل إلى الجرعة المستهدفة 5 ملغ مرتين يومياً، خلال ثلاثة أسابيع.
بعد الجرعة البدئية يراقب المريض بعناية على الأقل لمدة ساعتين حتى يستقر الضغط الدموي ثم بعد ذلك على الأقل لمدة ساعة .اذا كان المريض يعالج بمدر بولي ، تنقص جرعة المدر البولي ان امكن لتقلل من احتمال هبوط الضغط . إن ظهور هبوط الضغط بعد الجرعة البدئية لا يمنع من معايرة جرعة الدواء بعناية فيما بعد ، يلي ذلك تدبير فعال لهبوط ضغط الدم .
|
| ضبط الجرعة الدوائية |
مرضى اختلال وظيفة الكلية :
يجب تحديد وظيفة الكلية للمريض قبل البدء بالراميبريل.المجال الاعتيادي للعلاج بالراميبريل عند المرضى يتبع بتقدير كرياتينين المصل ، أكبر من 40 مل/دقيقة عند المرضى ذوي الاختلال الكلوي الأسوء، 25% من الجرعة الاعتيادية من الراميبريل تطرح للحصول على التراكيز العلاجية الكاملة للراميبريلات.
مرضى اختلال وظيفة الكلية المصابين بارتفاع ضغط الدم: الجرعة البدئية 1.25 ملغ مرة واحدة يومياً. تعايرالجرعة حتى يضبط ضغط الدم أو تصل للجرعة العظمى اليومية وهي 5 ملغ يومياً.
مرضى اختلال وظيفة الكلية المصابين بفشل القلب التا لي لإحتشاء عضلة القلب:الجرعة البدئية 1.25 ملغ مرة واحدة يومياً. تزاد الجرعة إلى 1.25 ملغ مرتين يومياً، وتصل للجرعة العظمى اليومية وهي 2.5 ملغ مرتين يومياً - إعتماداً على الاستجابة السريرية والتحمل.
مرضى استنفاذ حجم الدم أو مرضى تضيق الشريان الكلوي:
يعتمد إنقاص الضغط الدموي التالي لاستعمال ريستوبريل، بجزء منه على وجود أو غياب استنفاذ حجم الدم (استعمال المدرات البولية الحالي أو السابق)، أو يعتمد على وجود أو غياب تضيق الشريان الكلوي. في حال توقع وجود هذه الحالات تكون الجرعة البدئية هي 1.25 ملغ مرة واحدة يومياً، وتضبط حسب استجابة ضغط الدم.
|
| فرط الجرعة |
تعد البيانات محدودة عن الجرعة المفرطة عند الإنسان، والتي من المحتمل أن تتظاهر بهبوط الضغط. من غير المعروف مدى إمكانية إزالة الدواء بواسطة التحال الدموي، يمكن أن يعد أَنجيوتنسين- II الترياق المضاد النوعي لفرط جرعة ريستوبريل ، لكن أنجيوتنسين- II متوفر فقط للأبحاث العلمية وبما أن الفعل الخافض لضغط الدم للراميبريل يتم من خلال توسيع الأوعية وهبوط الحجم الفعال، لذا يمكن أن يعالج هبوط الضغط بتسريب محلول ملحي طبيعي.
|
| شروط الحفظ |
يحفظ بدرجة حرارة (15-30) ْ م.
|
| التعبئة |
ريستوبريل 10 كبسول:20 كبسولة معبأة ضمن بليستر من الـ PVDC والألمنيوم ضمن عبوة كرتونية مع نشرة مرفقة.
|
